Ladislav Polách

Návykové poruchy

F10 – Alkohol
F11 – Opioidy
F12 – Kanabinoidy
F13 – Sedativa nebo hypnotika
F14 – Kokain
F15 – Jiná stimulancia
F16 – Halucinogeny
F17 – Tabák
F18 – Organická rozpouštědla
F19 – Několik látek nebo jiné psychoaktivní látky

Stavy spojené s užíváním návykových látek:

1. akutní intoxikace – kratší než 48hod., th.: vit. funkce, antidotum, mírnit patol. projevy chování
2. škodlivé užívání = smotické a psychické poškození zdraví
3. syndrom závislosti = po dobu 1 měsíce jsou současně 3 n. více násl. příznaků:
• silná touha
• potíže při kontrole užívání
• odvykací stav
• tolerance
• opouštění jiných zálib
• pokračování v užívání i přes jasný důkaz škodlivých následků
4. odvykací stav – bez deliria nebo s deliriem (zastřené vědomí a zmatenost + hlaucinace  a iluze + výrazný tremor)
5. psychotická porucha = toxická psychóza, delší než 48hod., nevzniká v důsledku akutní intoxikace nebo odvykacího stavu. Většinou doprovázena sluchovými halucinacemi a paranoidními bludy
6. amnestický syndrom – porušení zejména krátkodobé paměti
7. reziduální stav a psychotická porucha s pozdním začátkem = demence, poruchy osobnosti, poruchy nálady, poruchy kogn. funkcí, flashbacky

detoxifikace = léčebné postupy používané při zvládání odvykacího stavu
detoxikace = eliminace psychoakt. látky z organismu a minimalizace jejích škodlivých účinků

alkoholismus = choroba vznikající v důsledku častého, opakovaného a nadměrného požívání alkoholu.

Jellinekova typologie:

Projevy:

1. Akutní intoxikace:
hladina alkoholu do 1,5 g/kg: excitační stadium
1,6 – 2,0 g/kg: stadium hypnotické, opilost středního stupně
nad 2 g/kg: narkotické stadium
nad 3 g/kg: těžká intoxikace, bezvědomí

terapie:
- při lehké opilosti silná černá káva, u těžší 40% glc. i.v. do 50ml
- při velkém neklidu haloperidol

2. Patologická intoxikace: patická ebrieta (kvalitativní porucha vědomí, poruchy emocí, vnímání, myšlení, agresivita) už po malém množství alkoholu. Končí spánkem, následuje amnézie.

3. Škodlivé užívání: dysfagie, průjmy, gastritida, jícnové varixy, hepatopatie, ca jater, ca žaludku, ca jícnu a střev, poškození pankreatu, avitaminózy, poruchy krvetvorby.

Wernickeova encefalopatie – následkem chronické deplece thiaminu, může se jednat i o akutní stav – obrna okohybných svalů, poruchy rovnováhy, ataxie, zmatenost, apatie…

Lab: ↓ ery, ↑ MCV, ↑ bilirubin, ↑ ALT a AST, hlavně ale ↑ GMT, velmi specifické je ↑ CDT – transferinu

4. Závislost na alkoholu
- postupné změny (tolerance k dávkám, zanedbávání jiných zálib…)
- alkoholové obrany (racionalizace pití)
- ranní doušky
- palimpsety (alkoholová okénka) – nepamatuje si, co dělal během intoxikace

5. Odvykací stav
Projevuje s maximální intenzitou druhý den po vysazení.

Projevy: třes rukou (popř. celého těla), pocení, úzkost, neklid, nauzea a zvracení, tachykardie, nespavost, PM neklid, poruchy vnímání. Odeznívá většinou během 4-5 dnů.

Delirium tremens: poruchy vědomí, vnímání a myšlení, PM neklid, vegetat. poruchy, hrubý třes, křeče, maximum potíží je ve spánku, inverze spánku. Pozor na častou hypoglykémii a metabolický rozvrat.

Detoxifikace = léčba odvyk. stavu
- kontrola vit. funkcí, vit. B1, hydratace
- lehký OS: karbamazepin 3x200mg (není doporučen pokud jsou JT zvýšeny více než 2-3x)
- těžký OS a delirium: pokud není pod vlivem alkoholu a je hospitalizován: klomethiazol (Heminevrin): do 16 kapslí po 300mg za 24hod rozděleno do nejméně 4 dávek. Pokud není možné podat, pak BZD (oxazepam, lorazepam, alprazolam) po 2-4 hod.
- při křečích MgSO4

Léčba cravingu:
Akamprosat (Campral) a naltrexon (Naltrexone, Nemexin, Revia, je to antagonista opioidních rec.)

Interakce u alkoholiků
Nepodávat tricyklická AD, ani dlouhodobě BZD nebo opioidy. Naopak je možno podávat SSRI.

Opioidy:
- přírodní – opium, morfin
- syntetické – morfin, kodein, diacetylmorfin (heroin), metadon, buprenorfin…

Délka účinku:
- heroin 3-4 hod. (rychle vzniká tolerance a závislost)
- morfin 4-5 hod.
- buprenorfin 6-8 hod., při vyšších dávkách 24-48 hod.
- metadon 12-14 hod.

Akutní intoxikace (AI):
- apatie, útlum, ↓ PM tempa
- alespoň 1 ze 4 příznaků: otupělost, setřelá řeč, zúžení zornic, poruchy vědomí (somnolence až koma)
- při těžké intoxikaci: útlum dech. centra, hypotenze, hypotermie

Léčba akutní intoxikace (LAI):
- i.v. amp. naloxonu (Naloxon, Narcanti), pokud se neobjeví odpověď, pak opakovat ve stoupajících dávkách každých 15-20min až do vymizení příznaků, potom možno pokračovat dávkou 0,4mg/h i.v. Naloxon má velmi krátký poločas a může vyvolat odvykací příznaky, ty ale brzy odezní a pokud byl pacient intoxikován opioidem s dlouhým poločasem, pak se opět objeví intoxikace.

Odvykací stav (OS):
- při rozvinuté závislosti na heroinu vzniká už za 4-6 hod.
- kromě touhy po droze (ta je přítomna u každé drogy na které vzniká závislost) alespoň 3 z násl. příznaků: sekrece z nosu, slzení, bolesti nebo křeče svalů, bolesti břicha, nevolnost, zvracení a průjem, dilatace zornic, tachykardie, hypertenze, poruchy spánku (nespavost)

LOS:
- symptomatická léčba: spazmoanalgetika (drotaverin v komb. s metamizolem), anxiolytika (chlordiazepoxid, buspiron), hypnotika (zolpidem, zopiklon), tlumivá neuroleptika (tiaprid).
- substituční léčba: buprenorfin (Subutex) 1,5-3mg ve 2-3 dávkách/den sublinguálně po dobu 3-4 dnů , methadon (u nás ne)

Léčba syndromu závislosti: trvá měsíce až roky, podává se methadon, buprenorfin

Toxické psychózy (TP): nevznikají

- základem je THC (delta-9-tetrahydrokanabinol). Biol. poločas je 30hod., při dlouhodobém užívání může dojít k uvolnění depozit (flashback)

AI:
- poruchy chování (desinhibice, agitovanost), změna nálady (euforie, úzkost), poruchy vnímání (vnímání času, hal., iluze), derealizace a depersonalizace
- hlavně: nastříknuté spojivky, zvýšená chuť k jídlu, tachykardie, sucho v ústech

OS:
- PM neklid, podráždění, nervozita, úzkost, deprese, bolesti hlavy. Většinou nevyžaduje léčbu, po několika dnech odezní. Popř. antidepresiva, při akutním psychot. stavu BZD, při protrahovaném psychot. stavu flupentixol.

AI:
- připomíná opilost – euforie, desinhibice, emoční labilita, nebo naopak útlum, apatie, anterográdní amnézie
- min. 1 ze 6 násl. příznaků: kolísavá chůze, poruchy ve stoji, setřelá řeč, nystagmus, porucha vědomí, puchýře
- těžké intoxikace: hypotenze, hypotermie, utlumení dávivého reflexu a dech. centra, hypotenze, hypotermie

LAI: často na ARO
- při barbiturátech forsírovaná alkalická diuréza, hemodialýza
- při BZD flumazenil (Anexate) i.v. 0,2-0,3mg, účinek se dostaví za 1-3min, podání lze zopakovat po 60min až do celk. dávky 1-2mg

Závislost: BZD podávat max 4-6 týdnů

OS:
- druhý nebo třetí den po vysazení: třes, tachykardie, nauzea, zvracení, PM neklid, bolesti hlavy.
- až rebound fenomén – těžké poruchy spánku s možným přechodem do deliria, až epi záchvat

LOS:
- vysazování: první den stejná dávka kterou přijímal před léčbou, následující den redukce o 30%, každý další den o 5% původní dávky.
- při vysazování diazepamu podávat současně karbamazepin (prevence křečí)
- při neklidu tiaprid (Tiapridal) nebo melperon (Buronil) melperon
- při delirantním stavu klomethiazol (Heminevrin)
- při psychot. projevech haloperidol

AI:
- euforie, pocit zvýšené energie, megalomanie, hrubost, agresivita, sluchové n. taktilní iluze, halucinace
- min. 2 z následujících: tachykardie, arytmie, hypertenze, pocení, nauzea, zvracení, dilatace zornic, křeče

LAI:
- při neklidu BZD
- při hypertermii ochlazování
- prevence kardiovask. kompl. nifedipin

Závislost vzniká extrémně rychle

OS:
- sklíčenost, anhedonie a min. 2 z následujících: letargie, únava, PM útlum nebo agitovanost, zvýšená chuť k jídlu, insomnie nebo hypersomnie
Léčba psychózy: diazepam, haloperidol

Léčba závislosti: imipramin

- kofein, amfetamin (amfetamin metylfenidát = Rivotril), metamfetamin (pervitin), efedrin, fenmetrazin, MDMA (3,4-metylendioxymetamfetamin, extáze), ice (krystal. forma metamfetaminu)
- na úrovni CNS uvolňují NA a D a mohou tak vyvolat halucinace a bludy

AI:
- euforie, pocit zvýšené energie, megalomanie, agresivita, afekt. labilita, iluze n. halucinace bez poruchy orientace
- tachykardie, hypertenze, pocení, zvracení, dehydratace, dilatace zornic, křeče…

LAI:
- klidné prostředí, rehydratace, při kardiovask. kompl. β-blok.
- psychotické projevy: diazepam, pokud nezabere pak haloperidol

Při chronickém užívání se rozvíjí psychotické poruchy s paranoidně-anxiózní symptomatikou („stíhy“). Suicidální tendence.

- psilocybin, meskalin, ibogain, atropin (se skopolaminem v durmanu), LSD…

AI:
- sluchové, zrakové n. taktilní halucinace při zachovaném vědomí a plné bdělosti, úzkosti, strach, depersonalizace a derealizace, impulzivní jednání
- tachykardie, palpitace, pocení a zimomřivost, třes, dilatace zornic

LAI:
- dohled, klid
- úzkost a neklid: BZD, tiaprid, popř. až haloperidol

Závislost není. Naopak je často přítomna psychotická porucha (flashbacks).

AI:
nauzea, zvracení, pocení, tachykardie, arytmie, poruchy spánku, derealizace

OS:
craving, malátnost, dysforie, neklid

- toluen, trichloretylen, tetrachloretylen, xylen, benzin, aceton, éter

AI:
- apatie, letargie (n. excitací a euforií), hádavostí, hrubostí, poruchami koncentrace, úsudku, pozornosti, paměti
- kolísavá chůze, poruchy stoje, setřelá řeč, nystagmus, porucha vědomí, neostré n. dvojité vidění

LAI:
- často nutno KPR, podávání kyslíku, léčit i metabol. rozvrat způsobený poruchou fce. jater a ledvin

- atypický obraz a atypický průběh intoxikace

- fencyklidin (PCP, andělský prach) – změny chování, paranoidita, hypersalivace, amnézie na prožitý stav

ZÁVISLOSTI:
- bez závislosti: halucinogeny, organ. rozpouštědla
- psychická: kokain, kanabinoidy, stimulancia
- fyzická, psychická: alkohol, opioidy, hypnosedativa