Ladislav Polách

Antidepresiva – stručný přehled

Biochemickou příčinou depresivních poruch je deficit serotoninu, noradrenalinu a dopaminu.

A) INHIBITORY ZPĚTNÉHO VYCHYTÁVÁNÍ MONOAMINŮ

1. GENERACE: TRICYKLICKÁ A TETRACYKLICKÁ AD

+ inhibují reuptake noradrenalinu a serotoninu

- blokují také M1 (muskarinové), A1 a H1 rec

Dělíme je do 3 skupin:

• blokující více reuptake noradrenalinu – norimipramin, nortriptylin, maprotilin
• blokující více reuptake serotoninu – klomipramin
• stejnou měrou oba dva – imipramin, amitriptylin, dosulepin, dibenzepin

I:

• depresivní poruchy, panické a fobické poruchy
• generalizovaná úzkostná porucha, posttraumatická stresová porucha
• mentální bulimie, enuréza

Jsou to spíše léky 2. volby, krom hospitalizovaných depresí. Neúčinné u dětí. Nástup účinku za 2-3, max za 4-6 týdnů. Podáváme minimálně 6M.

U unipolárních depresí můžeme zůstat u ad, u bipolárních přecházíme na tymoprofylaktika.

Nástup účinku v jiných indikacích: úzkostné a obsedantně-kompulz. poruchy – za 4-8 týdnů, analgetické působení – za 1 týden.

KI:

• anticholinegní působení: hypertrofie prostaty, glaukom, astma, kont. čočky
• serotonergní působení: Parkinsonova choroba
• noradrenergní: kardiovask. choroby, IM
• jaterní a renální dysfunkce
• opatrnost u DM, deliria, epilepsie, psychózy, mánie

NÚ:

• anticholinegní působení: suchost sliznic, obstipace, tachykardie
• serotonergní působení – stimulace PostS S2, S3, S4: nauzea, vomitus, insomnie, sex. dysfunkce
• noradrenergní (A1): hypotenze, závratě, refl. tachykardie, poruchy erekce
• antihistaminové působení: sedace, ospalost, ↑ chuť k jídlu a hmotnost

předávkování letální už při 5-6násobku denní dávky.

INT: potenciace antihistaminik, antichlinergik, látek tlumících CNS. Kombinace s klonidinem a IMAO → hypertezní krize

• imipramin (Melipramin): cílová denní dávka = 200-300mg
• dezipramin = norimipramin (Pertofran) – první aktivní metabolit imipraminu. 200-250mg/den. I: navíc ještě pro poruchy pozornosti s hyperaktivitou. Protože u něj převažuje noradrenergní působení, je lepší pro léčbu deprese u Parkinsonovy choroby než terc. aminy
• klomipramin (Anafranil): 150-250mg/den. I: navíc ještě u obsedantně-kompulz. por., autismu, předčasné ejakulace a při kataplexii u nakolepsie.
• amitriptylin (Amitriptylin): 150-200mg. Při předávkování značně toxický → KI u kardiaků
• nortriptylin (Nortrilen): jako u amitriptylinu
• dosulepin (Prothiaden): deprese, enuréza a algické syndromy.  Stačí 1x denně. Kardiotoxický.
• dibenzepin (Noveril): podobný imipraminu. V tabletách po 240mg. Toxický při předávkování.
• maprotilin (Ludiomil, Maprotibene): málo redukuje riziko suicidálního chování

2. GENERACE: HETEROCYKLICKÁ ANTIDEPRESIVA

Zvyšují koncentraci 2 ze 3 monoaminů (serotonin, noradrenalin, dopamin) a narozdíl od 1. gen. nepůsobí anticholinergně (ale stále adrenolyticky a antihistaminově).

• viloxazin (Vivalan): rychle se vylučuje → podávat 3x denně
  • I: deprese, noční enuréza, m. bulimie, narkolepsie. Působí aktivačně a zlepšuje sex. funkce.
  • NÚ: insomnie, cefalgie, tachykardie…
  • KI: podávání současně s IMAO

• bupropion (Wellbutrin): zvyšuje koncentraci NA a D. Na jiné receptory nepůsobí (→ teoreticky do 4. generace AD).
  • I: deprese, odvykání kouření
  • KI: epilepsie (epileptogenní působení 4x více než jiná AD) → max denní dávka 300mg
  • NÚ: aktivuje, anorexie, ↓ hmotnosti
  • INT: IMAO a prokonvulzivní léky (Li, klozapin, zotepin)

3. GENERACE: INHIBITORY REUPTAKE JEN JEDINÉHO MONOAMINU

3.1 SSRI (selective SEROTONIN reuptake inhibitor)

- minimální ovlinění jiných rec – proto jen serotoninové NÚ

- mají různé chem. složení, proto při neúspěchu jednoho je možné nahradit jej jiným SSRI

- vcelku bezpečné při předávkování

I:

• deprese (i organické, atypické, rezistentní na tri- a tetracykl. AD, dystymie)
• úzkostné a obsedantně-kompulz. poruchy, bulimie, PTSP (posttraum. stres. por.)

NÚ:

• GIT: nauzea, vomitus, průjem, insomnie
• tremor, tenze, agitovanost, nechutenství
• sex. dysfunkce (libido, orgasmus)
• náhlé vysazení → FINISH (flu-like symptomy, insomnie, nausea, imbalance, sensory disturbances and hyperarousal = parestezie, dysforie, anxieta)
• hyponatremie (Na < 135) větš. po jednom měsíci léčby → apatie, somnolence,

zvracení, hypotenze, křeče → větš. stačí omezit příjem tekutin a vysadit SSRI

INT: při kombinaci jinými serotonergními léky může vzniknout serotoninový syndrom: GIT, neurologické symptomy (třes, hyperreflexie, ↑ sval. tonus), kardiovask. účinky (tachykardie, hypertenze, kolaps), pocení, mydriáza, agitovanost. TH: vysadit, podávat antagonisty ser. rec (lorazepam), betalytika

• fluoxetin (Prozac, Deprex, Deprenon, Fluxonil, Fluoxin, Fluval, Floxet…). Nejslabší ze všech SSRI. Nejpomalejší nástup účinku → není vhodný u agitovaných depresí. Není vhodný u Parkinsonovy choroby, ale užitečný u ostatních organických depresí. Jako jediný stimuluje i S2 rec → NÚ.
• fluvoxamin (Fevarin): vyšší výskyt nauzei, sedace, tremoru. Vysoké riziko interakcí.
• citalopram (Seropram, Citalec, Cerotor): racemát. Jako jediný i ve formě injekcí pro infuze. Nejnižší riziko interakcí.
• escitalopram (Cipralex): S-stereoizomer citalopramu. I: deprese, úzkostné poruchy, soc. fobie. Denně stačí 10-20mg.
• paroxetin (Seroxat, Parolex, Remood)
• sertralin (Zoloft, Serlift, Asentra): nejsilnější ze všech SSRI, nejnižší riziko interakcí.

3.2 SARI (antidepresiva se zdvojeným serotoninovým působením)

- blokáda S2a/S2c rec a inhibice reuptake serotoninu.

• trazodon (Trittico, Desyrel) – smíšený ser. agonista a antagonista s převahou agonistického působení.
  • I: deprese, úzkostné stavy, insomnie
  • NÚ: hypotenze, závratě, sucho v ústech, častými a obávanými jsou priapizmus a arytmie

• nefazodon (Serzone, Dutonin): méně NÚ než trazodon. Stejně silné AD jako imipramin a SSRI, ale vyšší anxiolytické působení a lepší ovlivnění nespavosti. Na rozdíl od SSRI nenarušuje sex. funkce. Pozor na QT interval a serotoninový syndrom.

3.3 NARI (inhibitory reuptake noradrenalinu)

• reboxetin (Edronax, Vestra): deprese, panické poruchy. Nepůsobí sedativně.
  • KI: hypertrofie prostaty, kardiální onem., IMAO

4. GENERACE: SNRI (INHIBITORY REUPTAKE SEROTONINU A NORADRENALINU)

- účinnější než SSRI a využívají se také v případech rezistentních na SSRI

• venlafaxin (Efectin, Effexor): nízké dávky působí na ruptake serotoninu, střední i noradrenalinu a vysoké i dopaminu (slabě).
  • I: deprese, generalizovaná úzkost. porucha a algické syndromy
  • NÚ: serotoninové účinky. Náhlé vysazení → syndrom z odnětí
  • KI: IMAO, serotonergní léky (i třezalka) → serotoninový syndrom

• milnacipran (Ixel): nemetabolizuje se v játrech → minimální riziko interakcí
  • KI: jako venlafaxin. Nekombinovat s digoxinem. Noradrenergní působení → dysurie → ne u hypertrofie prostaty.

5. JINÉ INHIBITORY REUPTAKE MONOAMINŮ

• třezalka tečkovaná (hypericum perforatum, Jarsin): inhibitor reuptake NA, D, S, kys. gama-hydroxymáselné a L-glutamátu
  • KI: kardiovask. onem. (prodloužení vedení), feochromocytom, IMAO, SSRI, triptany, katecholaminy

6. STIMULANS REUPTAKE SEROTONINU

• tianeptin (Coaxil) – tricyklické AD. Působí antidepresivně u lehčích depresí, ale neúčinný u generalizované úzkostné poruchy.

B) ANTIDEPRESIVA BLOKUJÍCÍ PreS A2-ADRENORECEPTORY

• mianserin (Lerivon, Tolvon, Miabene, Mianserin): navíc blokuje i A1 rec, serotoninové rec (nejsou serotoninové NÚ) a H1 rec. Zlepšuje sex. dysfunkci vyvolanou SSRI. Potencuje účinek všech látek tlumících CNS. Nesmí se kombinovat s IMAO.

• mirtazapin (Remeron): blokuje A2 rec nejen na noradrenalinových, ale také na serotoninových neuronech → ↑ syntézu a uvolňování NA a S. Navíc antagonizuje S a H1 rec.
  • účinek: antidepresivní, sedativní/hypnotický, anxiolytický
  • význam u depresí rezistentních na inhibitory reuptake monoaminů a IMAO
  • nepotlačuje REM spánek. Neovlivňuje sex. funkce.
  • KI: všechny látky tlumící CNS, IMAO (vysadit je aspoň 2 týdny předem)

C) INHIBITORY MONOAMINOOXIDÁZ

Monoaminooxidáza A (MAO-A) je přítomna v dopaminových a noradrenalinových neuronech, deaminuje A, NA a S.

MAO-B je v serotoninových neuronech a deaminuje fenyletylamin a benzylamin.

MAO-A i MAO-B deaminují D, tyramin a tryptamin

1. generace je neselektivní (IMAO), 2. generace je selektivní (IMAO-A nebo IMAO-B).

Indikace

• IMAO-A: deprese, úzkostné stavy (sociální fobie, panické poruchy a PTSP).
• IMAO-B: deprese, Parkinsonova a Alzheimerova chor.
• deprese: spíše u lehčích, inhibovaných a atypických forem, dystymií a depresí rezistentních k jiným AD. Také u depresí ve vyšším věku a u depresí na podkladě demencí.

KI: deliria, schizofrenie, hypertenze, feochromocytom…

NÚ: hlavně u 1. generace (posturální hypotenze, insomnie, neklid…). Obecně IMAO mají slabý anticholinergní úč. – sucho v ústech.

• hypertenzní krize: u IMAO 1. generace. Příčinou jsou buď potraviny bohaté na tyramin nebo současně podávané léky zvyšující konc. NA. Nedochází k inaktivaci tyraminu a NA → ↑ krevní tlak. U reverzibilních, selektivních a kompetitivních IMAO-A 2. generace toto nehrozí, protože jsou ze své vazby na MAO vytlačeny tyraminem a katecholaminy.

INT: psychostimulancia, sympatomimetika, anorektika, tri- a tetracykl. AD, SSRI, AD 4. gen., opiáty, antiparkinsonika. IMAO potencují antihypertenziva a látky tlumící CNS.

• tranylcypromin (Parnate): neselektivně a ireverzibilně inhibuje ve střevě a v játrech MAO → absorbce velkého množství tyraminu → z něj vzniká NA. Při léčbě je nutné dávat pozor na dietu: nízký obsah tyraminu, bez alkoholu, bez kofeinu.
  • NÚ: viz výše. Může provokovat paranoidně halucinatorní psychózy.
  • INT: SSRI, klomipramin, třezalka, tramadol → serotoninový syndrom

• moklobemid (Auorix): selektivní reverzibilní inhibitor MAO-A (tzv. RIMA). Je kompetitivní (nehrozí HT krize). Pozor na serotoninový syndrom. Nekombinovat s SSRI a nepodávat moklobemid do 6 týdnů po vysazení fluoxetinu.

• selegilin (Jumex, Niar, Apo-Seleg) – inhibuje selektivně a irr. MAO-B do denních dávek 10mg, při vyšších i MAO-A. Zvyšuje koncentrace nejen D, ale i S.
  • I: Parkinsonova a Alzheimerova chor., deprese

Postup při volbě AD:
1. dle formy deprese:
• útlumová forma → bupropion, reboxetin
• úzkostná forma → SARI (trazodon), NASA (mirtazapin), SSRI (fluvoxamin)
• nevyhraněná forma → SSRI, venlafaxin, milnacipran
• deprese s převažujícími somatickými symptomy a bolestí → venlafaxin, milnacipran, SSRI
2. při somatických komorbiditách:
• kardiovaskulární choroby → SSRI
• diabetes mellitus → SSRI (fluoxetin)
• jaterní dysfunkce → SSRI

Dále přihlížíme k nežádoucím účinkům:
• u SSRI je to hlavně nevolnost – ta ale většinou odezní do 2 týdnů
• u TCA (tricyklických AD) – arytmie, anticholinergní účinky (suchost sliznic, potíže s močením, poruchy akomodace, poruchy paměti – zejm. u starších pac. riziko rozvoje delirantního stavu), ↑ chuť k jídlu, útlum, ospalost
• venlafaxin může vést při vyšších dávkách ke zvýšení krevního tlaku
• mirtazapin: ospalost, ↑ těl. hm.

Tedy: u mladších pacientů, u kterých je vhodné co nejmenší narušení sex. funkcí, volíme SARI, NASA, bupropion. U starších pacientů, u kterých bývá problém se spánkem, volíme SARI, NASA.

Terapii většinou zahajujeme podáváním SSRI – titrujeme a na účinou dávku se dostáváme během 1-2 týdnů. Vyšších dávek je třeba při současné úzkostné poruše – zde je i opožděn nástup AD účinku – až po 4 týdnech.

Pokud jsme terapii zahájili SSRI a účinek není dostatečný, je lepší místo jiného SSRI volit venlafaxin.

Dynamika působení AD: začínají působit až po 2-3 týdnech, je nutné je podávat alespoň 6-12 měsíců.

Možné farmakologické příčiny deprese: benzodiazepiny, steroidy, antihistaminika (cimetidin, ranitidin), antihypertenziva (reserpin, methyldopa), antipsychotika, interferon.
Somatická onemocnění – hypofunkce štítné žlázy.

Deprese jako komorbidita:
25-50% osob s psychózou trpí i depresemi
60% osob s generalizovanou úzkostnou poruchou a soc. fobií má deprese. Úzkostné poruchy je proto nutné včas léčit AD; BZD se mají podávat max 6 týdnů!

Článek:

stáhnout ve wordu

stáhnout v pdf